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お客様情報
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お名前(漢字) ＊必須
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(全角)
例）JS 太郎
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お名前(カナ) ＊必須
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(全角)
例）ジェイエス タロウ
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郵便番号 ＊必須
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-
(半角)
郵便番号を入力すると、都道府県名・住所が自動設定されます。
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ご住所 ＊必須
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(全角)
例）東京都千代田区千代田1-1-1
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マンション・団地名 ＊必須
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(全角)
例）○○○○マンション
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住戸番号 ＊必須
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(全角)
例）○○街区 ○○号 ○号室
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電話番号・連絡先 ＊必須
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固定電話
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(半角)
携帯電話
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(半角)
ご連絡が可能な番号をご入力ください。
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メールアドレス ＊必須
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(半角英数字)
例）toiawase@js-net.co.jp
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メールアドレス(確認) ＊必須
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(半角英数字)
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リフォーム予定の所在地(現住所と異なる場合はご記入ください)
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郵便番号
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(半角)
郵便番号を入力すると、都道府県名・住所が自動設定されます。
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ご住所
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(全角)
例）東京都千代田区千代田1-1-1
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マンション・団地名
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(全角)
例）○○○○マンション
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住戸番号
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(全角)
○○街区 ○号 ○号室
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どの部分をリフォーム予定ですか？
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リフォーム規模
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リフォーム箇所
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()
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リフォーム時期はいつ頃ですか？
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リフォーム時期
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ご予算はどのくらいをお考えですか？
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リフォームご予算
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万円
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リフォーム予定のお住まいの築年数は何年ですか？
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築年数
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年
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当社ホームページをどこでお知りになりましたか？
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()
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今後、リフォームに関する情報をご希望されますか？
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お問い合せ種類
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ご希望の連絡方法(ご相談の方)
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具体的なご相談内容をご記入ください
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